Провери

Име

ЕГН

Рождена дата

Пол

Размер на кредита

Дял на застраховане

%

Индивидуална застрахована сума

1. В добро здраве ли сте ?

1.1. Употребявате ли алкохол ?

чаши Бира на  

чаши Вино на  

гр. спиртни на

1.2 Употребявали ли сте или употребявате ли опиати или наркотични вещества (в това число интравенозно)?

Изследвания: тест за СПИН и Хепатит В+С

1.3 Вливана ли Ви е някога кръв?

В коя страна?

1.4. Пушите ли ?

По колко ?

на ден (1 цигара - 1 грам. 1 пура - 4 грама)

2.1 Приемате ли / приемали ли сте медикаменти за тежко, хронично или остро заболяване през последните 5 години?

Медикаменти

Заболяване

2.2. Ползвате ли / ползвали ли сте през последните 10 години медицински грижи във връзка с някакво тежко, хронично или остро заболяване?

Какви и поради какви причини?

Задължително поле

2.3. Предстои ли Ви скоро прием в болница или операция ?

Kога и поради какви причини??

Задължително поле

2.4. Сега в неработоспособност ли сте ?

От кога, в каква степен и поради каква причина?

Задължително поле

2.5. Имали ли сте през последните 3 години временна неработоспособност повече от 3 последователни седмици?

Kога за колко време и поради каква причина?

Задължително поле

2.6. Инвалид ли сте?

Степен на инвалидност:

2.7. Била ли Ви е отказвана, отлагана или сключвана при специални условия застраховка “Живот” или здравна застраховка?

Поради какви причини??

Задължително поле

2.8. Имали ли сте значителни промени в теглото (над 7 кг.) през последните 3 години ?

Поради каква причина:

Задължително поле

2.9 ИТМ (Индекс на телесната маса):

Ръст

см.

Тегло

кг.

ИТМ стойност

3. Страдали ли сте през последните 10 години или страдате ли сега от:





3.1. Болести на белия дроб, дихателните пътища (напр. астма, бронхит, пневмония)?

Изследвания: ЕКГ, велоергометрия, пълна кръвна картина, биохимия.

3.2. Болести на сърцето или кръвоносните съдове, (напр. инфаркт, инсулт, хипертония, сърцебиене, варици)?

Изследвания: пълна кръвна картина.

3.3. Болести на кръвта (напр. анемия, левкемия)?

3.4. Психически смущения (напр. депресия, опит за самоубийство, невроза)?

Изследвания: Хормони на щитовидна жлеза.

3.5. Болести на щитовидната жлеза?

3.6. Болести на нервната система (напр. парализа, епилепсия, склероза, световъртеж, треперене)?

Рентгенови снимки.

3.7. Болести на мускулите, гръбначния стълб, костите или ставите (напр. фрактура, дискова херния, ишиас, лумбаго, ревматизъм, артроза)?

3.8. Болести на стомаха или червата (напр. язва, гастрит, колит)?

Изследвания: пълна кръвна картина, чернодробни ензими.

3.9. Болести на черния дроб, жлъчката или панкреаса (напр. диабет, жълтеница, жлъчни камъни)?

Изследвания: урина.

3.10. Болести на бъбреците или пикочните пътища?

3.11. Болести на гениталните органи. При мъжете – тестиси, простата, уретра; При жените – болести на гърдите, матката или яйчниците?

3.12. Кожни болести?

3.13. Алергии?

3.14. Инфекциозни болести (напр. туберкулоза, малария, тифус, ХИВ/СПИН)?

Изследвания: епикризи и туморни маркери - изпращане на Застрахователя; ако раковото заболяване е открито в рамките на една година от приемането за застраховане – отказ за застраховане.

3.15. Ракови заболявания?

4. Имате ли други неупоменати болести или тежки травми?

5. Правили ли сте си през последните 3 години някои от следните изследвания (кръв, урина, електрокардиограма, рентгенография на гр. кош, тест за СПИН)?

Бяха ли установени отклонения от нормите?

6. Някой от Вашите родители, братя, сестри страдал ли е от, или починал ли е преди навършване на 65 г. от рак, диабет, инфаркт, инсулт, високо кръвно, нервно разстройство или някакво наследствено заболяване?

Кой и поради какви причини?

7. Данни за личния /доверения Ви лекар.









8. Каква професия упражнявате?

Не се изпраща на Застрахователя.

Не се приемат за застраховане следните професии и занимания:
* професионални състезатели по автомобилни и моторни спортове, парашутизъм, бокс, борба, тай – бокс, професионални водолази, каскадьори, бодигардове.

Професия

9. Изложени ли сте на особени рискове?

Какви?

10. Имате ли намерение да пътувате или пребивавате в чужбина за повече от 3 месеца?

В коя страна и с каква цел?

11. Спортувате ли?

Задължително поле

Какво?

12. Имате ли (в процес на сключване ли сте на) други индивидуални застраховки върху Вашия живот?

При кой застраховател и за каква Застрахователна сума?


Декларирам истинността и изчерпателността на посочените по-горе данни. Съгласен съм при поискване да предостаня на ЗЕАД „Булстрад Живот ВИГ” резултати от изследванията, посочени в т. 4 с отговор ДА, както и други документи, удостоверяващи здравословното ми състояние. Съгласен съм представители на Застрахователя да анкетират личния / доверения ми лекар и други лекували/ консултирали ме лекари относно моето здравословно състояние. Не възразявам те да имат достъп до съответните медицински и други данни във връзка с дадената от мен информация в тази декларация.

Град: _______________ Дата: _______________ Застрахован: _______________